Camp de jour

Prénom de l'enfant *

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Nom de l'enfant *

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Sexe *

Masculin Féminin Non genré

Langue(s) parlée(s) *

Français Anglais Algonquin/anicinabe Cree

Autre(s) *

Âge *

Année scolaire en septembre 2023 *

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) *

Prénom et nom du premier parent ou tuteur *

Prénom

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Prénom et nom du deuxième parent ou tuteur *

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Personne à contactez en cas d'urgence *

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Numéro d'urgence *

Lien avec l'enfant *

L'enfant est-il autoriser à quitter seul? *

Oui Non

Prénom et nom *

Votre enfant a-t-il des allergies? *

Votre enfant souffre t-il d'asthme *

Oui Non

Votre enfant souffre t-il de diabète? *

Oui Non

Votre enfant prend t-il des médicaments? *

Oui Non

Liste du/des médicament(s) ou recommandations spéciales *

Condition particulière à mentionner? *

Autisme Trouble du comportement Trouble déficitaire oppositionnel

Sécurité aquatique *

Votre enfant nage seul Votre enfant nage avec une veste de sauvetage

L'enfant possède t-il un vélo? *

Oui Non

Dans le but d'offrir un accompagnement personnalisé à votre enfant, veuillez spécifier ses défis/besoins. *

Veuillez cochez les semaines où votre enfant sera présent. *

SEMAINE DU 2 AU 4 JUILLET SEMAINE DU 8 AU 11 JUILLET SEMAINE DU 15 AU 18 JUILLET SEMAINE DU 22 AU 25 JUILLET SEMAINE DU 29 JUILLET AU 01 AOÛT SEMAINE du 6 AU 8 AOÛT (Férié le 5 août)

AUTRES INFORMATIONS *

J’autorise le personnel du CAAVD à administrer à mon enfant, si nécessaire, un ou plusieurs médicaments, sans ordonnance, en vente libre. *

Oui Non

J’autorise le CAAVD à utiliser les photos de moi et de mon enfant pour la promotion d’activités. *

Oui Non

J'autorise que mon enfant utilise le service de transport du CAAVD et de Taxi 24 lors des activités organisées par le camp de jour. *

Oui Non

J’autorise le personnel du CAAVD à faire en sorte que tous les soins nécessaires soient donnés à mon enfant en cas d’accident. Je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance et à le faire admettre dans un établissement de santé. *

Oui Non

Le Centre d’amitié autochtone de Val-d’Or ne peut en aucun cas être tenu responsable des pertes, des vols ou des accidents. Ayant pris connaissance de toutes les données ci-dessus, j’autorise mon enfant à fréquenter le camp de jour organisé par le CAAVD. *

J'accepte

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Identifications des parents ou des tuteurs

Personnes autorisées à venir chercher l’enfant autres que les parents ou les tuteurs de l’enfant.

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