Action jeunesse

Inscription
Club Social Mohiganech
Pour les enfants de la
maternelle à sixième année
Cuisine, sciences, arts, sports, activités traditionnelles, sorties etc.

36 places maximum

Formulaire d'inscription

Journées pédagogiques
9h à 16h

Informations sur l'enfant

* Champ(s) obligatoire(s)

Nom de l'enfant *

Prénom

Nom

Précisez la nation *

Sexe *

M F

Âge *

Nom du professeur *

Carte d'assurance maladie *

Est-ce que l'enfant a des allergies connues? *

S'il a des allergies, veuillez spécifier lesquelles *

Est-ce que l'enfant fait de l'asthme? *

Est-ce que l'enfant souffre de diabète? *

Est-ce que l'enfant a reçu son vaccin contre le tétanos? *

Est-ce que l'enfant prend des médicaments? *

Liste des médicaments *

Sécurité aquatique *

Est-ce que l'enfant possède un vélo? *

Journées pédagogiques auxquelles l'enfant participera *

Information sur les parents/tuteurs

Nom et prénom de la mère (tuteur) *

Prénom

Nom

Téléphone (maison) *

Téléphone (travail) *

Téléphone (urgence) *

Adresse *

Ville *

Code Postal *

E-mail *

Nom et prénom du père (tuteur) *

Prénom

Nom

Numéro de téléphone *

Adresse *

Ville *

Code Postal *

E-mail *

Départ de l'enfant

Est-ce que l'enfant est autorisé à quitter seul? *

Oui Non

Personne autorisée à venir chercher l'enfant *

Prénom

Nom

Lien avec l'enfant *

Personne autorisée à venir chercher l'enfant *

Prénom

Nom

Lien avec l'enfant *

Responsabilités

En tant que parent, je prends la responsabilité d’informer les animateurs du camp de jour et/ou l’organisatrice communautaire, en personne, par courriel, par écrit ou par téléphone, de l’absence de mon enfant à une journée ou de son retard afin que les animateurs puissent prévoir les activités et le transport selon le nombre d’enfants présents.

Autorisations

Soumettre